自诉人：×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)

　　被诉人：×××(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)

案由和诉讼请求：

　　(写明控告的罪名和具体要求，例如，若是伤害案，案由则写：故意伤害;诉讼请求：一、要求依法追究刑事责任;二、要求赔偿损失×××元)

事实和理由：

　　(写明具体的时间、地点、经过、见证人等)

　　证据和证据来源(如有证人，应当写明证人姓名和住址)

此致

                     ××××人民法院

　　附：本诉状副本　　份

　　                                                                                                                           自诉人：×××(签字或者盖章